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    domingo, 26 de enero de 2020

    Muerte y duelo: Más allá de Kübler-Ross

    Para vivir mejor | Miguelina Justo 


    Muerte y duelo: Más allá de Kübler-Ross

    Elisabeth Kübler-Ross sacudió a la comunidad médica mundial cuando en el 1969 publicó el libro Sobre la muerte y el morir. Nacida en Suiza y radicada en los Estados Unidos, esta psiquiatra logró exponer las necesidades de las personas que enfrentan la inminencia de la muerte, sus expectativas y temores. Examinó, así mismo, las experiencias de los familiares y los retos del personal tratante, quienes afectan y son afectados por la proximidad del fin de la vida.

    En esta misma obra, Kübler-Ross expuso el modelo de cinco etapas para describir el proceso que, según sus observaciones, atraviesan las personas que son diagnosticadas con una enfermedad terminal. Las etapas son:

    1. Negación: “No, esto no puede ser”, se convierte en la respuesta inicial al conocer la situación de enfermedad.  La negación se reconoce como un mecanismo de defensa temporal.

    2. Rabia: Una vez el diagnóstico es asumido como cierto, sentimientos de rabia, envidia y resentimiento pueden surgir. “¿Por qué a mí?, las personas pueden preguntarse. Es un periodo donde se tiende a culpar a quienes se perciben son responsables de la actual situación, incluso la persona misma. 

    3. Negociación: Es esencialmente un intento de posponer lo inevitable (Robak, 1999). La persona que se encuentra enferma, por ejemplo, pudiera decir: “Haré lo que sea para estar presente en la graduación de mi hija”. Para quienes enfrentan la muerte de un ser querido esta etapa se caracteriza por los condicionales respecto al pasado: “Si lo hubiéramos llevado al doctor antes, esto no hubiera pasado”. Los “Solo si…” copan la atención, en un intento vano por transformar el pasado que causa dolor. 

    4. Depresión: Una vez experimentado el impacto de la pérdida, sus implicaciones, es de esperar que la persona experimente sentimientos profundos de tristeza. Se considera un paso necesario en el proceso de recuperación (Kessler, 2019).

    5. Aceptación: Esta etapa supone el ser capaz de admitir la realidad de la pérdida y de su irrevocabilidad. “Esto está pasando, es real, no me gusta, pero lo acepto”, las personas pudieran decir, y encontrar paz en ello.  No es necesariamente un periodo de felicidad, sin embargo, hay quienes pueden asumir una actitud más abierta a la vida y a los momentos de alegría.

    El modelo de las cinco etapas de Kubler-Ross alcanzó enorme popularidad entre profesionales y en el público no especializado. Se utilizó para describir el proceso de duelo ante la pérdida de algo o de alguien muy querido. Así pues, este esquema ha servido para explicar, por ejemplo, la reacción de quienes se divorcian (Crosby, Gage & Croy, 1983) o la manera en que las familias asumen el cuidado de un miembro con una lesión cerebral (Goveman & Brown, 1985). 

    Tal como sostiene Hall (2014), el esquema propuesto por Kübler-Ross es seductor. Pretende organizar y representar de manera sencilla un fenómeno complejo, como lo es el duelo. Su propuesta parece tener sentido. Brinda orden dentro del caos y, sobre todo, alimenta la esperanza de alcanzar un estado donde las mareas indómitas del dolor sean suplantadas por la brisa fresca de la aceptación. En el 2007, los investigadores Maciejewski, Zhang, Block, & Prigerson afirmaron haber encontrado sustentación empírica para este modelo, sin embargo, múltiples estudios posteriores han concluido que este no describe la experiencia de quienes enfrentan una situación de pérdida (Holland & Neimeyer, 2010, y Moral de la Rubia & Miaja Ávila, 2015).

    Lo anterior tiene implicaciones importantes tanto para la práctica de quienes cuya profesión es cuidar, como para el público en general. Las creencias infundadas pueden impactar negativamente la visión que se tiene sobre quien sufre la pérdida de un ser querido, qué esperar, cómo ayudar y cuándo es necesaria la asistencia especializada. 

    Ya en el 1989, los autores Wortman & Cohen contrastaban las ideas ampliamente asumidas sobre el duelo con las evidencias de los estudios hasta la fecha realizados, concluyendo que no existían evidencias científicas que sostuvieran como ciertas las ideas de que la depresión es inevitable después de una pérdida o de que el dolor es necesario para la recuperación, y que el no expresarlo sea dañino.  A su vez, afirmaron que no existía datos que apoyaran la necesidad del trabajo de “elaboración del duelo”, especialmente ante las primeras manifestaciones de aflicción. Estos autores concluyeron que no siempre quienes experimentan la pérdida de un ser querido pueden alcanzar la aceptación o resolución del proceso, señalada como última etapa por Kübler-Ross.

    Al igual que Wortman & Cohen, el psicólogo clínico George Bonanno se unió a la lista de quienes retan el modelo de etapas del duelo y las premisas derivadas del mismo.  A diferencia de Kubler-Ross, quien desarrolló su teoría a partir del trabajo con personas aquejadas con enfermedades terminales, este autor y sus colaboradores elaboraron su propuesta a partir de información sobre un gran número de personas que no anticipaban la muerte de un ser querido y el estudio de quienes dentro de este grupo, al pasar el tiempo, perdieron a alguien. Tal como afirman Bonanno, Boerner & Wortman (2008), este tipo de estudio permite determinar con certeza el estado anterior y posterior a la misma, así como la identificación de las variables que pudieran influir en el fenómeno estudiado. 

    Siguiendo este diseño, Bonanno y sus colaboradores, en el 2002, realizaron un importante estudio sobre personas que enfrentaban la pérdida de su pareja, e identificaron cinco trayectorias del duelo, las cuales se describen a continuación:

    - Duelo común:  Solo el 11% de los encuestados experimentó este tipo de duelo. Estos individuos habían mostrado un nivel bajo de depresión antes de la pérdida, una respuesta compatible con el duelo a los 6 meses, pero a los 18 meses mostraron un nivel de depresión similar al detectado antes de la pérdida. 
    - Resiliente: La mayoría de los sujetos estudiados (46%) puntuaron bajo en las escalas de depresión a lo largo del estudio, y exhibieron gran capacidad de adaptación a la pérdida.

    • Depresión seguida de mejoría: Este patrón fue detectado en el 10% de los individuos, y lo seguían quienes experimentaron una mejoría en su estado emocional luego de la muerte de su compañero.  Fue más común entre quienes habían tenido una relación conflictiva o quienes habían sentido alivio luego de haberse tenido que ocuparse del cuidado de su compañero.
    • Duelo crónico:  El 16% de los individuos de la muestra estudiada se deprimió luego de la pérdida y se mantuvo deprimido al momento de realizar el seguimiento a los 6 y 18 meses después.  Siendo más prevalente en quienes enfrentaban la muerte súbita de un compañero que se observaba sano. 
    • Depresión crónica:  Este grupo lo conformaron quienes se mostraron deprimidos antes de la pérdida y también, luego de la misma, un 8% de la muestra.  El duelo parece exacerbar las dificultades ya presentes. 

    Es interesante destacar que, entre los patrones, no se identificó el llamado duelo retardado, el cual experimentarían quienes parecen no sufrir gran aflicción inmediatamente ocurrida la muerte de un ser querido, podrían estar en riesgo de exhibir una reacción patológica después.  Curiosamente, este fenómeno ha sido identificado en personas expuestas a eventos traumáticos (Bonanno, 2004).

    Por otro lado, tal como lo señalan Bonanno y sus colaboradores, esta investigación sugiere que algunas de las ideas que sostienen las intervenciones profesionales en torno al duelo podrían ser reevaluadas a la luz de nuevas evidencias.  Quizás se confiaría más en la capacidad de recuperación de quienes sufren, quizás se juzgaría menos a quien parece no estar tan afectado “como debiera”, quizás se podría detectar con mayor eficacia quiénes necesitarán ayuda para permitirse sonreír otra vez.

    Es necesario recordar, como la sabiduría popular declara, que el mapa no es el territorio. Ninguno de los modelos que buscan explicar fenómenos psicológicos pueden abarcarlos por completo. La psicología, como cualquier otra ciencia, se valdrá de los elementos que la definen como tal para acercarse a esa construcción común que es llamada realidad, la observación y la experimentación.

    Mucho hay que agradecer a Kübler-Ross por su gran labor. Es hora de que hagamos honor a su legado, cuestionando nuestras ideas y nuestras prácticas, tal como ella lo hizo en su tiempo.  Antes fueron etapas, ahora trayectorias, lo invariable es que la muerte nos acompaña y bien nos hace comprender cómo nos convendría relacionarnos con ella desde la vida. ADH 839

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